ICF flokkunarkerfið í starfsendurhæfingarferli VIRK

Grein eftir Jónína Waagfjörð, sviðsstjóra hjá VIRK, sem birtist í ársriti VIRK 2024.

Notkun ICF til upplýsingaöflunar, færnimats, markmiðssetningar, úrræðakaupa og
sem mælitæki á árangri í starfsendurhæfingu  

Frá því að VIRK hóf starfsemi sína hefur ICF flokkunarkerfið (International Classification of Functioning, Disability and Health) og hugmyndafræði þess verið nýtt í matsferli starfsendurhæfingar.

ICF flokkunarkerfið sem byggir á líf-, sál- og félagslegri hugmyndafræði var gefið út af Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO) árið 20011 . Þegar ICF flokkunarkerfið er notað þá er horft á einstaklinginn út frá færni hans og þátttöku í samfélaginu en ekki einungis út frá þeim sjúkdómum og skerðingum/fötlun sem hann býr við. Sjúkdómsgreiningar skilgreina orsök vandans og geta gefið einhverja mynd af því hverjar raunhæfar horfur eru á árangri í starfsendurhæfingu. Í starfsendurhæfingu er hins vegar unnið með færniskerðingar einstaklingsins og þau áhrif sem þær geta haft á árangursríka þátttöku á vinnumarkaði.

ICF flokkunarkerfið gefur tækifæri á samræmdu og alþjóðlega stöðluðu skráningakerfi sem lýsir heilsu og heilsutengdu ástandi þar sem horft er heildrænt á einstaklinginn út frá samspili ólíkra þátta. Í starfsendurhæfingarferlinu er síðan markvisst reynt að vinna með þessar færniskerðingar og draga úr áhrifum þeirra á getu til þátttöku á vinnumarkaði. Mynd 1 sýnir ICF módelið sem sýnir samspil ólíkra þátta og áhrif þeirra á hvorn annan.

Sama færniskerðingin hjá tveim einstaklingum getur haft mismunandi áhrif á þá allt eftir því í hvaða umhverfi þeir eru og á hvaða færniþætti reynir í umhverfi þeirra. Gott dæmi um þetta eru tveir einstaklingar sem nýta sér hjólastól við þátttöku á vinnumarkaði. Áherslur í starfsendurhæfingu verða aðrar hjá þeim einstaklingi sem ekki hefur gott aðgengi að vinnu en þeim sem kemst auðveldlega um í vinnuumhverfi sínu. En það er ýmislegt annað sem þarf að vinna með sem hefur áhrif á getu einstaklinga til að komast aftur inn á vinnumarkaðinn og er ekki endilega eingöngu tengt sjúkdómsgreiningunni sem þeir eru með eins og t.d. þunglyndi eða bakverkur.

Mikilvægt gæti verið að vinna með áhugahvöt einstaklingsins til endurkomu til vinnu sem rannsóknir hafa sýnt að hefur forspárgildi um árangursríka endurkomu til vinnu og einnig aðlögunarhæfni einstaklings til að takast á við breyttar aðstæður2. Bætt færni á einu sviði getur svo haft áhrif á að bætta færni á öðrum sviðum. Við notkun á ICF flokkunarkerfinu er möguleiki á að samræma alla heilsutengda skráningu á færni og færniskerðingu og samhliða lýsa hver færni einstaklingsins er út frá ýmsum sjónarhornum eins og t.d. út frá andlegri heilsu eða þátttöku á vinnumarkaði.

ICF flokkunarkerfið gefur tækifæri á sameiginlegu tungumáli við skráningar en innan þess eru 1424 þættir sem gerir það umfangsmikið og því erfitt að ná utanum og nýta markvisst í klínísku starfi1. Til að gera ICF flokkunarkerfið auðveldara í daglegri notkun þróaði þverfaglegur hópur sérfræðinga hjá WHO og ICF Research Branch (www.icf-research-branch.org) ákveðin kjarnasett yfir mikilvæga þætti sem skipta máli fyrir sérstakar heilsufarsaðstæður. Dæmi um slík kjarnasett eru kjarnasett fyrir starfsendurhæfingu sem inniheldur 90 ICF þætti og kjarnasett fyrir depurð sem inniheldur 121 ICF þátt. Allir þættir sem tilheyra ICF flokkunarkerfinu hafa verið þýddir yfir á íslensku og má nálgast þessar upplýsingar á www.skafl.is sem er vefsíða sem Landlæknir hefur umsjón með.

ICF þættir og skráning upplýsinga

Árið 2018 var innleitt nýtt upplýsingakerfi hjá VIRK þar sem innleiðing á ICF flokkunarkerfinu var enn frekar innleitt inn í starfsemi VIRK. Nýja upplýsingakerfið safnar rafrænt öllum upplýsingum um einstaklinginn og hans feril í starfsendurhæfingu frá öllum aðilum sem koma að ferlinu. Upplýsingakerfið gefur einnig möguleika á samskiptum milli aðila t.d. ráðgjafa og einstaklings eða ráðgjafa og þjónustuaðila innan kerfisins. Mikil áhersla er lögð á öryggi í skráningu og aðgengi að upplýsingum og þess gætt að fylgja ákvæðum laga og reglna um persónuvernd í hvívetna. VIRK er jafnframt með upplýsingaöryggisvottun ISO 27001 sem kallar á mikið eftirlit og öguð vinnubrögð á þessu sviði.

Upplýsingum um persónutengda þætti er safnað í upphafi ferils starfsendurhæfingar hjá VIRK í gegnum sérstakan spurningalista (Spurningalisti A - SpA) sem fer til einstaklings rafrænt en hluti af spurningum í þessum lista eru ICF kóðaðar. Þessar upplýsingar eru teknar saman og geta læknar, sérfræðingar og ráðgjafar nálgast þær á ákveðnu aðgangsstýrðu svæði í upplýsingakerfi VIRK. Þetta eru ýmsar bakgrunnsupplýsingar og vinnu- og námstengdir þættir eins og mat á starfsog/eða námsgetu sem eru mikilvægar upplýsingar fyrir sérfræðinga og ráðgjafa VIRK þegar umsóknin fer í gegnum inntökuferlið hjá VIRK og einnig þegar unnin er starfsendurhæfingaráætlunin fyrir einstaklinginn.

Markmið einstaklings í starfsendurhæfingu er að komast aftur á vinnumarkaðinn eftir fjarveru vegna veikinda eða slysa. Mat á færni einstaklingsins er heildrænt mat sem skoðar samspil ólíkra þátta og áhrif þeirra á færni og eru þær upplýsingar skráðar á markvissan hátt í upplýsingakerfi VIRK. Ef mál sem koma í þjónustu hjá VIRK eru flókin er einstaklingi vísað í mat þar sem þverfagleg aðkoma sérfræðinga er tryggð.

Upphaflega notuðu læknar hjá VIRK sérstakt matsblað til að meta færni einstaklings eftir ICF flokkunarkerfinu. Þeir ICF þættir sem notaðir voru í matinu byggðu að mestu á EUMASS kjarnasettinu3 (European Union of Medicine in Assurance and Social Security) sem er læknisfræðilegt færnimat fyrir örorku og samanstendur af 20 ICF þáttum en engir þáttanna í kjarnasettinu skoða áhrif umhverfis á færni.

VIRK bætti því við þetta EUMASS kjarnasetti 17 öðrum ICF þáttum og voru 4 þeirra sem mátu áhrif umhverfis á færni einstaklings. Þarna var strax byrjað að skima eftir því hvar vandi einstaklingsins lá og hvaða þættir voru að valda færniskerðingunni. Niðurstöður gáfu skýra lýsingu á færni einstaklinga og voru síðan nýttar við markmiðssetningu, til að skipuleggja endurhæfingaráætlun og til að bregðast við ólíkum aðstæðum einstaklinga með viðeigandi úrræðum.

Þegar læknir vísar einstaklingi í starfsendurhæfingu fyllir hann út rafræna beiðni um starfsendurhæfingu og sendir í gegnum Heklu-gáttina inn til VIRK og verða þá til „Mínar síður“ einstaklings í upplýsingakerfi VIRK. Þá fer einnig SpA (Spurningalisti A) inn á mínar síður einstaklings sem hann þarf að svara áður en beiðni hans getur verið tekin til umfjöllunar hjá inntökuteymi VIRK.

Þessi spurningalisti safnar mikilvægum upplýsingum frá einstaklingnum um ýmsa hluti sem hafa haft áhrif á heilsu hans og möguleika á þátttöku á vinnumarkaði. Hluti af þessum spurningalista eða 49 spurningar eru ICF kóðaðar og hlaðast þær inn í sérstakan prófíl sem gefur 360° mynd af einstaklingnum – sýnir styrkleika hans og hindranir og gefur heildræna sýn þar sem hægt er að skoða alla þætti og samspil þeirra (s.s. ICF módelið) sem er grunnurinn í starfsendurhæfingu. Nær allar þessar spurningar eru teknar úr spurningalistanum Work Rehabilitation Questionnaire eða WORQ, en ICF flokkunarkerfið er grunnurinn að þróun þessa spurningalista4.

WORQ spurningalistinn er sjálfsmat einstaklingsins á færni sinni þegar kemur að þátttöku í starfsendurhæfingu og endurkomu til vinnu. Rannsóknir hafa sýnt að hann er gildur, áreiðanlegur og auðveldur í framkvæmd meðal mismunandi þýða5,6. Hann hefur verið þýddur á 13 tungumál og er íslenska eitt af þeim. Frítt aðgengi er að WORQ spurningalistanum auk ýmissa upplýsinga inn á vefsíðunni www.myworq.org/.

Á mynd 2 má sjá dæmi um spurningar sem koma úr WORQ spurningalistanum en þær spyrja hversu mikinn vanda einstaklingur hefur upplifað í síðustu viku í tengslum við ákveðnar athafnir en öllum spurningum á listanum er svarað á skalanum 0 – 10 þar sem 0 er sama og engin vandi en 10 er sama og verulegur/algjör vandi. Svörin eru síðan sköluð niður í ICF-færnigildi sem eru á skalanum 0 – 4 og lýsa hversu mikil áhrif einstaklingur telur að ákveðin þáttur hafi á færni. Færnigildið 0 þýðir að þessi þáttur hefur engin áhrif á færni til atvinnuþátttöku en færnigildið 4 þýðir veruleg/algjör hindrun til atvinnuþátttöku.

Þessum færnigildum er síðan hlaðið inn í prófíl einstaklings sem er skipt niður í 8 ICF flokka auk þess sem sérstakur flokkur safnar svörum við spurningum úr prófíl (8 spurningar) sem tengjast áhugahvöt og seiglu. Þessir 8 flokkar eru: Þátttaka (d-þættir); Hreyfing (d-þættir); Dagleg virkni (d-þættir); Samskipti og félagsfærni (d-þættir); Tileinka sér og nýta þekkingu (d-þættir); Andleg heilsa (b-þættir); Líkamlega heilsa (b-þættir); og Umhverfi (e-þættir).

Á mynd 3 má sjá dæmi um einn slíkan ICF flokk – Andleg heilsa. Á myndinni má sjá skor einstaklings úr SpA, sem er listinn sem fer til einstaklings við skráningu á beiðni inni í upplýsingakerfi VIRK. Næsti dálkur er mat ráðgjafans á ákveðnum ICF þáttum og svo mat sérfræðings sem fór fram 4 mánuðum eftir að einstaklingur svaraði upphaflega spurningalistanum.

Notaðar eru 44 spurningar sem eru í B hluta WORQ listans, þær hlaðast inn í prófíl einstaklingsins auk 5 spurninga sem koma úr hinum almenna SpA. Í upplýsingakerfi VIRK er möguleiki að velja allt að 92 ICF þætti sem allir geta hlaðist inn í prófílinn ef með þarf en það eru ráðgjafar, sérfræðingar og læknar sem geta valið þessa þætti eftir þörfum. Ráðgjafar meta ákveðna ICF þætti út frá upplýsingum sem þeir fá úr viðtali við einstaklinginn, frá upplýsingum úr prófíl hans, upplýsingar frá beiðni læknis og sitt eigið innsæi.

Læknar og sérfræðingar sem framkvæma möt í ferli starfsendurhæfingar hafa aðgang að þessum upplýsingum auk þess að nýta sér sína eigin faglegu þekkingu við mat á einstaklingnum og hans færni. Færniskor sem koma inn í prófíl eftir mat hjá lækni, sérfræðingi eða ráðgjafa eru byggð á mati þeirra og engar sérstakar spurningar standa þar að baki. Læknar, sérfræðingar og ráðgjafar nýta ICF þætti og færnimat til að kortleggja starfsendurhæfingu, meta framgang og skipuleggja úrræði við hæfi. Í nýlegri rannsókn var staðfest að ICF flokkunarkerfið er líf-, sál- og félagslegt batalíkan sem hægt er að nota til að þróa árangursrík batamiðuð inngrip fyrir einstakling með alvarlegan andlegan vanda7.

Mat á færni og tenging úrræðakaupa við ICF-færnigildi

Ráðgjafar taka afstöðu til færni einstaklingsins í öllum 8 ICF flokkum auk flokknum Áhugahvöt og seiglu, í upphaf þjónustu og síðan á 3-6 mánaða fresti og við þjónustulok. Færnin er metin m.t.t. þess hvaða áhrif ICF flokkurinn hefur á þátttöku einstaklingsins á vinnumarkaði. Matið er á skalanum 0-4 þar sem 0 þýðir engin áhrif á færni til atvinnuþátttöku en 4 þýðir veruleg/algjör áhrif á færni til atvinnuþátttöku.

Á mynd 4 má sjá dæmi um mat á færni innan ICF flokksins Þátttaka en ráðgjafi þarf að rökstyðja af hverju hann metur færni einstaklingsins á þessu ákveðna stigi. Við það opnast möguleiki til að setja markmið fyrir þennan ákveðna ICF flokk og þar með möguleikinn að tengjast ákveðnum úrræðum sem geta haft áhrif á þær hindranir sem metnar eru við færnimatið.

Út frá niðurstöðum færnimats setur ráðgjafi í samvinnu við einstakling markmið innan hvers ICF flokks þar sem áhrif á færni til atvinnuþátttöku er metinn 2 eða meiri. Ráðgjafi skráir einnig leiðir að markmiðum en unnið er með 3-4 markmið á hverjum tíma í gegnum starfsendurhæfingarferilinn. Tilgangur með færnimati er að tryggja gæði og skilvirkari þjónustu við einstaklinga en einnig til að meta framvindu og árangur í starfsendurhæfingu. Færnimatið gefur þeim aðilum sem að málinu koma (ráðgjöfum, sérfræðingum og læknum) sameiginlega sýna á stöðu einstaklingsins auk þess sem það liggur til grundvallar við gerð áætlunar í starfsendurhæfingu og endurkomu til vinnu og er jafnframt rökstuðningur fyrir úrræðakaupum.

Læknar og sérfræðingar gera möt eftir þörfum í starfsendurhæfingarferli einstaklingsins, hvort sem er í upphafi ferils, í miðjum ferli eða við lok ferils. Allir 92 ICF þættirnir sem eru inni í upplýsingakerfi VIRK eru aðgengilegir sérfæðingum og læknum í þessum mötum en þeir taka afstöðu til ákveðinna ICF þátta sem þeir telja hindrandi til atvinnuþátttöku. Út frá þessu mati taka þeir afstöðu til færni einstaklingsins í þeim ICF-flokkum sem eru með færniskor frá 2-4, setja fram markmið í þeim flokkum sem vinna þarf með og koma með tillögur að úrræðum sem talið er að geta aukið færni einstaklings til vinnu. Öll þessi vinna er mjög styðjandi við starf ráðgjafa sem tekur við þessum upplýsingum og vinnur málið áfram með einstaklingi.

Úrræðakaup

Úrræðakaup ráðgjafa byggjast á einstaklingsmiðaðri áætlun um endurkomu til vinnu en öllum úrræðum er skipt niður á þrep sem taka mið af hindrun á færni einstaklings til atvinnuþátttöku. Markmið þrepaskiptingarinnar er að gera starfsendurhæfingu markvissa og bjóða einstaklingum upp á viðeigandi úrræði hverju sinni. Öll vinna við straumlínulögun á vinnuferlum og skýrari viðmið um úrræðakaup í upplýsingakerfi VIRK hefur leitt til hagræðingar í útgjöldum hjá VIRK eins og kemur fram í grein Vigdísar forstjóra VIRK í ársriti VIRK 2024..

Á mynd 5 má sjá hvernig úrræðum er þrepaskipt eftir því hver færni einstaklingsins er en færnigildi í ICF flokkunarkerfinu er nýtt til þess að flokka úrræði á viðeigandi þrep. Færnigildi 0 og 1 opna fyrir úrræði sem eru á Þrepi 1 – innan þess þreps eru ýmis úrræði sem leggja áherslu á forvarnir eins og t.d. efni sem er á velvirk.is síðunni, ýmis styrkleikavinna með ráðgjafa eða í gegnum fjarnámskeið og hreyfiseðil. Þegar færnigildið er 2 þá opnast fyrir úrræði á þrep 2 sem eru ýmis hópnámskeið, hópmeðferðir og fræðsla auk annarra úrræða sem eru á þrepi 1. Þegar færnigildið er 4 þá opnast fyrir úrræði á þrepi 4 auk allra annarra úrræða sem eru á þrepum fyrir neðan (1-3) og þá opnast fyrir úrræði eins og sértækar hópmeðferðir og sérhæfðar einstaklingsmeðferðir.

Lokaorð

Í september 2021 gaf Heilbrigðisráðuneytið út skýrsluna Heilbrigðistengd endurhæfing – fimm ára aðgerðaáætlun 2021 til 20258 . Í skýrslunni er lagt til að innleidd verði ný stöðluð möt á endurhæfingarþörfum þar sem lögð væri áhersla á færni í stað sjúkdómsgreininga og sem speglar líf-, sál-, og félagslega hugmyndafræði. Í því skyni er lagt til að innleiða ICF flokkunarkerfið sem endurspeglar þessa nálgun. Í aðgerðaráætluninni fyrir árin 2021-2025 er lagt til að þessi hugmyndafræði verði lögð til grundvallar endurhæfingarstarfsemi og nýtt við skráningu í sjúkraskrá. Stefnt er að því að innleiðingin eigi sér stað árið 2024.

VIRK hefur nú þegar innleitt ICF flokkunarkerfið inn í allan sinn starfsendurhæfingarferil og eins og sjá má hér á undan þá er ICF leiðandi í öllu ferlinu og aðstoðar sérfræðinga og ráðgjafa við gerð endurhæfingaráætlunar sem eykur líkur á því að skila einstaklingi aftur inn á vinnumarkaðinn. Merkja má að núna síðustu árin þá hefur það færst í aukana að aðrar stofnanir og samtök eru að skoða innleiðingu á ICF hugmyndafræðinni hjá sér.

VIRK hefur lagt mikla vinnu í að innleiða ICF flokkunarkerfið inn í allan starfsendurhæfingarferil einstaklingsins hjá VIRK og þjálfað alla sem hafa komið að því ferli í gegnum árin. Áframhald verður á þessari þjálfun fyrir nýja starfsmenn og einnig verða settar af stað vinnustofur fyrir starfsmenn til upprifjunar. Nú er í vinnslu hjá VIRK úttekt á ýmsum þáttum ICF skráningar og skoða á möguleika þess til að spá fyrir um lengd í þjónustu, endurkomu til vinnu og möguleika þess til að vera mælitæki á breytingum á heilsufari við lok starfsendurhæfingar. Upplýsingakerfi VIRK er í stöðugri þróun sem er mjög mikilvægt til að unnt sé að koma til móts við þarfir og áherslur einstaklinga í starfsendurhæfingu hjá VIRK hverju sinni. Það er einnig mikilvægt til að hægt sé að veita viðeigandi meðferðir í starfsendurhæfingu út frá þeim upplýsingum sem eru í upplýsingakerfi VIRK.

Grein úr ársriti VIRK 2024.

Heimildir

1. World Health Organization. International classifcation of functioning, disability and health : ICF. Geneva: World Health Organization; 2001. https://www.who.int/ standards/classifications/internationalclassification-of-functioning-disability-andhealth
2. Vanovenberghe C, Bois M, Lauwerier E & Broeck A. Does motivation predict return to work? A longitudinal analysis. J Occup Health. 2021;63:e12284
3. Anner Anner J, Brage S et al. Validation of the EUMASS Core Set for medical evaluation of work disability. Disabil Rehabil, 2013;35(25):2147-56
4. Finger ME, Escorpizo R, Bostan C, De Bie R. Work rehabilitation questionnaire (WORQ): Development and preliminary psychometric evidence of an icf-based questionnaire for vocational rehabilitation. J Occup Rehabil. 2014;24(3):498–510.
5. Thygesen KB, Korshöj M, Verpe IS, Vestergaard L, Escorpizo R & Mortensen OS. Translation and cross-cultural adaptation of the Work Rehabilitation Questionnaire (WORQ) into Danish. Front. Rehabil. Sci. 4:1134039
6. Portmann Bergamaschi R, Escorpizo R, Staubli S, Finger ME. Content validity of the Work Rehabilitation Questionnaire-SelfReport Version WORQ-SELF in a subgroup of spinal cord injury patients. Spinal Cord. 2014;52(3):225–230.
7. Sánchez J. Predicting Recovery in Individuals With Serious Mental Illness: Expanding the International lassification of Functioning, Disability, and Health (ICF) Framework. Rehabilitation counseling Bulletin, 2022; 65(3): 197-212
8. Stjórnarráð Íslands, Heilbrigðisráðuneytið (2021). Heilbrigðistengd endurhæfing – fimm ára aðgerðaáætlun 2021 til 2025. Sótt 21. mars 2024 af https://www. stjornarradid.is/library/04-Raduneytin/Heilbrigdisraduneytid/ymsar-skrar/Fimm%20%C3%A1ra%20a%C3%B0ge r%C3%B0a%C3%A1%C3%A6tlun%20 um%20endurh%C3%A6fingu%20 09112020.pdf